Заказ на оказание медицинских услуг в Швейцарии Информация о пациенте ФИО: * Адрес: * (Страна, город, улица, индекс) Вероисповедание: Дата рождения: * Пол: * Муж Жен Родной язык: Номер телефона: * Номер факса: Адрес элетронной почты: * Законный представитель: (в случае, если пациенту нет 18 лет) Возможное сопровождающее лицо: Фамилия/Фирма: Имя: Номер телефона: Номер факса: Адрес элетронной почты: Наиболее удобный способ для контакта: Телефон Электронная почта Другое Укажите другой способ связи: Наиболее удобное время для контакта: Цель приезда: Какие медицинские услуги вы хотели бы получить в Швейцарии: (обследование, лечение, реабилитация, другое? Какие у вас заболевания? Какие у вас дополнительные пожелания? (коротко)) Прикрепить медицинское заключение/снимки: (Максимальный размер файлов 20Мб.) Необходимы ли визы: Да Нет Прикрепите копии паспортов: (Максимальный размер файлов 20Мб.) Проживание: 3* 4* 5* не требуется Планируете ли вы проживание в клинике: Да Нет Необходим ли трансфер от аэропорта до гостиницы: Да Нет Необходимы ли услуги сопровождающего: Да Нет Необходимы ли услуги переводчика: Да Нет Необходима ли экскурсионная программа: Да Нет Дополнительная информация: Правила оплаты услуг. Правила оплаты * С правилами оплаты услуг ознакомился и согласен их принять. Подтверждение * Пациент (вышеназванное лицо) или его законный представитель предоставляет медицинской сервисной компании Эдельвейс Медсервис ГмбХ или привлеченным специалистам (переводчикам, экспертам и т.д.) полномочие передавать устно или через электронную почту персональные данные и медицинскую информацию в швейцарские учреждения, оказывающие медицинские услуги ( врачам, клиникам, лечебным центрам и т.п.). Медицинская компания Эдельвейс Медсервис ГмбХ обязуется соблюдать правила строгой конфиденциальности при возможных контактах с третьими лицами. Поля, отмеченные * обязательны для заполнения CAPTCHAThis question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Какой код на картинке? * Введите код с картинки